超聲在急腹癥中的應(yīng)用
傳統(tǒng)意義上的急腹癥是指發(fā)生了任何嚴(yán)重的必須考慮急診外科手術(shù)的腹內(nèi)狀況。在妊娠期內(nèi)，這個(gè)定義可能擴(kuò)大到包括可能導(dǎo)致早產(chǎn)或?yàn)榱颂航】颠x擇急診剖腹產(chǎn)等狀況。提示臨床診斷并干預(yù)可能使產(chǎn)婦和胎兒的發(fā)病率和死亡率最小化。妊娠急腹癥評(píng)估由于妊娠期間生理和解剖均發(fā)生變化而變得相當(dāng)復(fù)雜。廣義的癥狀包括惡心、嘔吐、便秘和排尿次數(shù)的增加以及正常妊娠期伴隨的腹盆腔不適。病變的定位可能由于增大的妊娠期子宮替代和壓迫其他結(jié)構(gòu)而受限。腹膜刺激征可能由于前腹壁的繼發(fā)性抬升和拉伸而缺失。一些常用的實(shí)驗(yàn)室檢查改變了參考范圍，限制了其作用。10%-20%的急性闌尾炎孕婦可能碰巧產(chǎn)生無(wú)癥狀性膿尿。傳統(tǒng)成像方式由于胎兒受到來(lái)自電離輻射的潛在威脅而受到限制。所有常規(guī)的醫(yī)療和手術(shù)條件考慮患者為兩個(gè)：母親和她的胎兒。為了進(jìn)一步深度評(píng)估，許多與妊娠相關(guān)的特定狀況必須添加到鑒別診斷?？傊?，體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查是有限的，實(shí)驗(yàn)室測(cè)值可以誤導(dǎo)臨床，改變常用成像方式使電離輻射最小化。然而，非妊娠患者中兩種最常見(jiàn)的外科急診為急性膽囊炎和急性闌尾炎。
膽石癥是妊娠期婦女第二常見(jiàn)的急腹癥，產(chǎn)后第一年內(nèi)約0.5%需要住院治療。妊娠期由于雌激素和孕激素水平的增加可以引起膽汁膽固醇分泌過(guò)多和膽囊郁滯，是膽汁形成膽泥和結(jié)石的高危期。4.2%的婦女在妊娠期形成新的膽泥或結(jié)石。診斷急性膽囊炎最敏感組合表現(xiàn)表現(xiàn)為膽結(jié)石的存在和超聲墨菲征陽(yáng)性，準(zhǔn)確率高達(dá)92%。超聲探查直徑大于2mm膽結(jié)石的敏感性約95%。繼發(fā)表現(xiàn)包括膽囊增大（直徑大于5cm），膽壁增厚（>3mm），膽囊周圍積液和膽壁充血。繼發(fā)特征是非特異性的并且可能與多種其他疾病有關(guān)。壞疽性膽囊炎會(huì)導(dǎo)致2/3的患者超聲墨菲征陰性，管腔內(nèi)可能包含代表纖維素性滲出物和脫落的膽囊粘膜的不規(guī)則線狀回聲。如果沒(méi)有膽囊增大但膽壁明顯增厚，應(yīng)該考慮到妊娠期黃疸最常見(jiàn)的病因病毒性肝炎。非結(jié)石性急性膽囊炎大部分發(fā)生于重癥監(jiān)護(hù)室的腸外營(yíng)養(yǎng)的典型環(huán)境中。妊娠期急性膽囊炎傳統(tǒng)處理為早孕和晚孕選擇初步保守治療，外科手術(shù)最好在中孕和產(chǎn)后。盡管大約25%的妊娠患者保守治療無(wú)效，關(guān)于母體和胎兒患病率和死亡率保守治療和外科處理的結(jié)果相似。腹腔鏡膽囊切除術(shù)減少侵入性可能存在一些優(yōu)勢(shì)。
急性闌尾炎是妊娠急腹癥最常見(jiàn)的病因。大約每1500次妊娠中有一個(gè)并發(fā)闌尾炎。盡管妊娠期闌尾炎的發(fā)病率實(shí)際上沒(méi)有增加，但診斷延誤導(dǎo)致了穿孔率的增加。急性單純性闌尾炎的胎兒死亡率不到2%，但是一旦發(fā)生穿孔可以猛增至30%。穿孔率可以由早中孕時(shí)的30%升高至晚孕期的70%。妊娠患者中統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為直徑大于6mm不可壓縮的、沒(méi)有蠕動(dòng)的、有觸痛的、有盲端的管狀結(jié)構(gòu)。由于妊娠期子宮增大或隨著妊娠進(jìn)展周圍腸管移位加壓超聲掃查作用受到限制。如果超聲檢查不能明確，可適當(dāng)選用磁共振成像進(jìn)一步查找正常闌尾，這樣就會(huì)避免不必要的診斷延誤、外科手術(shù)、或使用電離輻射。超聲檢查往往是評(píng)價(jià)妊娠患者其它腸道疾病如小腸梗阻、炎性腸病、憩室炎、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊的首選。1/3患有炎性腸病的女性會(huì)在妊娠期復(fù)發(fā)，被普遍認(rèn)可的原因?yàn)橥Ｋ幓驕p量。妊娠合并腸梗阻相當(dāng)罕見(jiàn)，發(fā)生于每1/2500~3500次分娩，粘連是大多數(shù)病例（60%-70%）的病因，其次是腸扭轉(zhuǎn)（≈25%）。孕婦及胎兒發(fā)病率和死亡率通常與診斷延誤有關(guān)，磁共振在妊娠合并其他腸道疾病中的應(yīng)用與急性闌尾炎相比沒(méi)有得到很好驗(yàn)證，但是如果能提供診斷依據(jù)避免電離輻射也許是最恰當(dāng)?shù)摹?BR> 超聲是妊娠期急腹癥的一線篩查工具。妊娠期間增加了掃查的難度系數(shù)，如果聲像圖不確定或證據(jù)不充分，其它影像檢查例如MRI也許能夠明確。CT檢查作為MRI不適用或不確定或快速篩查后的保留手段。診斷不明時(shí)偶爾會(huì)需要外科手術(shù)。
